治療費の打ち切り

1 「内払い」とは

損害額の支払がなされるのは、原則として治療が終了したか、もしくは症状固定となった以降に示談や訴訟で金額が決まった以降になります。

しかし、それでは、事故の被害者としては、それまで治療費を立て替えたり、仕事を休んで給料がもらえなくなったりなどして、生活ができなくなってしまいます。

そこで、治療費や休業損害については、示談や訴訟で金額が決まるより前に支払われ、治療費については保険会社から病院へ直接支払がなされます。

 

このことを「内払い」といいます。

 

2 「治療費の打ち切り」

しかし、保険会社は、治療の必要性がない、もしくは症状が固定したと判断した場合、この内払いを停止します。

このことで、被害者の方としては、「保険会社から治療を止められた」というように感じたりなどすることがよくあります。

ただ、「治療を止められた」わけではありません。あくまで、治療費の内払いをしなくなるということで、自費で通院することまで止められているわけではありません。

とはいえ、被害者の方としては、まだ痛みがあるのに、治療費を自分で負担して通院しなくてはならないのは、納得がいかないものです。

 

 いわゆるむち打ち症の場合、保険会社は、3ヶ月から6ヶ月くらいで治療費の打ち切りを通告してくる場合が多いです。


3 「症状固定」

「痛みがあるのに、内払いをやめる」というのは、不当なのでしょうか。

 

実は、必ずしも不当ではない場合もあります。

それは、どういうことか、というと、「症状固定」といえる場合には、不当ではないということです。

 

「症状固定」とは、何か。

「症状固定」とは、治った(治癒)わけではないのですが、「これ以上、良くも悪くもならなくなった段階」、「治療をすることにより症状が良くなるわけでも、治療をしなかったことにより悪くなるわけでもない段階」のことをいいます。
例えば、事故直後に病院へも行かずに放っておけば、けがの状態は悪くなりますし、通院して治療を受ければ良くなります。しかし、一定程度治療を続けて症状が安定したものの、いわゆる後遺障害が残って病院へ行っても良くはならないとか、ただ対症療法ができるのみ、すなわち痛みやしびれを止めるだけでその原因を根本的に治すことができるわけではない状態に至った場合、これを「症状固定」といいます。

  

事故直後は治療を受けなければ症状は悪化してしまいますが、不幸なことに後遺障害が残ってしまった場合に、その治療費を永遠に支払うということになれば、いつまでも損害が固定せず、解決ができません。

そこで、損害賠償としては、症状固定した段階までの治療費の支払いとし、その後については、その後遺障害の程度に応じて1級から14級まで段階づけをし、その等級に応じた慰謝料や逸失利益を支払うことで解決を図ることとなっているのです。

  

したがって、治癒した場合は、比較的わかりやすいのですが、後遺障害が残って症状固定であるという場合には、その状態なのかどうか、わかりにくい面もあります。

さらには、症状固定と思って、内払いの停止に応じても、その後、後遺障害認定が受けられない場合もあります。

 参考:後遺障害認定

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4 「症状固定」でも「治癒」でもないのに、内払いを止められた場合

このような場合、どのようにしたらいいかですが、治療の必要性を説得的に立証するなどの方法で内払いの継続を求めたりなどができる場合もあります。

ただ、実際には、保険会社が強く内払いを通告する段階になれば、なかなかその方針を撤回することはありません。

  

その場合、通常は、打ち切られた以降も自分で治療費を負担して通院を続けることになります。

そして、治癒ないし症状固定したといえる状況になった以降、示談や訴訟をする段階で、自己負担した治療費を請求することになります。

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